LÉČBA
Pacienti s nízkorizikovým melanomem do stadia IIA mohou být po operaci a primárním vyšetření pouze sledováni u svého ošetřujícího dermatologa.
Od stadia IIB patří vždy do péče specializovaného dermato-onkologického centra nebo komplexního onkologického centra, kde mají k dispozici všechny moderní metody léčby.
1Chirurgická léčba
Základem léčby melanomu je, jak již bylo řečeno, jeho chirurgické vyříznutí (excize) s dostatečným lemem odstraněné okolní tkáně – při tloušťce nádoru Breslow ≤ 2 mm se provádí centimetrový a při Breslow > 2 mm dvoucentimetrový chirurgický lem. Větší bezpečnostní lemy se dnes již neprovádějí. Konečné rozhodnutí o šíři lemu učiní dermatolog ve spolupráci s chirurgem po dohodě s poučeným pacientem a s přihlédnutím k místu na těle, kde se melanom nachází.
U pacientů, u nichž není chirurgický výkon proveditelný (například při větších ložiscích melanomu v obličeji), lze namísto něj výjimečně zvážit radioterapii (ozáření).
Včasná chirurgická léčba melanomu v časném stadiu může s vysokou mírou pravděpodobnosti onemocnění zcela vyléčit.
Provedení biopsie (vyjmutí vzorku) sentinelové uzliny (mízní neboli lymfatické uzliny nacházející se nejblíže nádoru, do které se nádorové buňky při metastázování rozšíří pravděpodobně jako do té vůbec první) se doporučuje:
- u melanomu s ulcerací (zvředovatěním na povrchu) již při hodnotě Breslow < 0,8 mm,
- u melanomu bez ulcerace při hodnotě Breslow 0,8–1 mm.
Od hodnoty Breslow > 1 mm je biopsie sentinelové uzliny standardním postupem.
Podle toho, zda do ní pronikly, nebo nepronikly nádorové buňky, se odvíjí další léčba. Biopsie sentinelové uzliny se neprovádí u pacientů starších (zpravidla nad 80 let věku), s četnými přidruženými onemocněními a v celkově špatném stavu.
Samotnému vyšetřením sentinelové uzliny má předcházet tzv. vstupní staging k vyloučení metastáz. Pacientům s hodnotou Breslowova indexu 2,1–4 mm bez ulcerace (tedy do stadia pT3a) postačí absolvovat pouze ultrazvukové vyšetření spádových lymfatických uzlin a břicha plus rentgen plic.
Rizikovější pacienti s hodnotou indexu podle Breslowa 2,1–4 mm s ulcerací nebo ≥ 4,1 mm bez ohledu na ulceraci (od pT3b) projdou při vylučování přítomnosti metastáz navíc i celotělovým vyšetřením pomocí výpočetní tomografie (CT), popřípadě magnetickou rezonancí mozku.
2Adjuvantní léčba
Jako adjuvantní se označuje dodatečná protinádorová terapie, která se podává po primární léčbě (v případě melanomu po chirurgickém výkonu), aby se snížilo riziko recidivy (návratu zhoubného nádoru), zpravidla v podobě návratu onemocnění či vzniku vzdálených metastáz v plicích, játrech, mozku nebo kostech.
Ošetřující onkolog v dermatoonkologickém nebo komplexním onkologickém centru zváží indikaci adjuvantní léčby individuálně.
Klasická chemoterapie, které se pacienti často obávají kvůli nevolnosti, zvracení, vypadávání vlasů a dalším obtížným nežádoucím účinkům, se v léčbě melanomu již prakticky neužívá. Moderní léčba melanomu nejen prodlužuje život, často s úplným vyléčením, ale do velké míry zachovává i jeho kvalitu. Mnoho pacientů tak i nadále dochází do zaměstnání a jejich spolupracovníci mnohdy netuší, že podstupují léčbu.
Moderní léčba pokročilého melanomu může probíhat tabletovou formou či podáváním pravidelných infuzí v závislosti na druhu léčby v intervalech 2–6 týdnů.
Jak funguje imunooonkologická infuzní léčba u melanomu?
Imunoterapie pomáhá využít v boji proti zhoubným nádorům možnosti pacientova vlastního imunitního systému. V adjuvantní léčbě melanomu se jedná o použití tzv. inhibitoru kontrolních bodů imunitní odpovědi – protilátky proti receptoru programované buněčné smrti PD-1 (programmed cell death-1). Zjednodušeně řečeno:
- V dobře fungujícím organismu nádorovou buňku usmrtí buňky imunitního systém nazývané T-lymfocyty (též T-buňky), pokud ji najdou a navážou se na ni.
- T-lymfocyty však mají na svém povrchu receptory nazývané kontrolní body imunitní odpovědi, které jejich aktivitu omezují. Takovým klíčovým regulátorem je již zmíněný receptor PD-1.
- Buňky některých nádorů vylučují na svém povrchu protein, který se váže na PD-1, čímž vyřadí T-lymfocyty z činnosti. Nádorové buňky se tak stanou pro imunitní systém neviditelnými, tím se brání před svým zničením.
- Imunoterapie vzniku této vazby zabraňuje, T-lymfocyt zůstává aktivní a může nádorovou buňku usmrtit.
U většiny pacientů s melanomem tak lze návratu onemocnění nebo vzniku metastáz po resekci primárního nádoru ve stadiích IIB a IIC a III zcela zabránit či dostat onemocnění dlouhodobě pod kontrolu imunitního systému a případnou progresi onemocnění významně oddálit.
Jak funguje tabletová cílená léčba u melanomu?
- Zdravá buňka dostává pokyny ke svému růstu a dělení zvnějšku prostřednictvím receptorů na svém povrchu. Do jádra buňky tyto pokyny přenášejí specializované proteiny, tzv. tyrozinové kinázy.
- Některé buňky však mohou mít vrozenou nebo získanou mutaci, kvůli které jsou signály k dělení a růstu do buněčného jádra vysílány neustále, aniž by přicházely zvnějšku (tzv. signální dráha zůstává otevřená).
- Cílené léky dokážou takové buňky vyhledat a mutovanou signální dráhu přerušit.
V buňkách maligního melanomu je častá mutace genu BRAF označovaná jako V600. Chybnou signalizaci, ke které v jejím důsledku dochází, blokují inhibitory BRAF/MEK.
Léčba pokročilého a metastazujícího onemocnění
I v případě, že již nádorové buňky melanomu pronikly do mízních uzlin, popřípadě se onemocnění rozšířilo do dalších orgánů (metastázy v plicích, játrech, mozku apod.), jsou dnes k dispozici velmi účinné možnosti léčby. Jedná se jak o již zmíněnou imunoterapii v monoterapii či v kombinaci, tak o tzv. cílenou léčbu. Ta ale, jak název napovídá, účinkuje pouze u buněk, které jsou nositelkami určité cílové specifické mutace, kterou je před léčbou nutné potvrdit molekulárně genetickým vyšetřením nádorové tkáně.
