DIAGNÓZA
Cesta pacienta s podezřelým kožním útvarem má vždy začít u dermatologa, který rozhoduje o dalším postupu (viz schéma Cesta pacienta s maligním melanomem). Pokud pacient jako prvního navštíví třeba svého známého chirurga, který mu znaménko na počkání vyřízne, „pro jistotu“ i s kusem okolní tkáně (širokým chirurgickým lemem), může si tím zkomplikovat cestu k přesné diagnóze i včasné a účinné léčbě. Podezřelé znaménko také nemá být nikdy odstraňováno laserem nebo zmrazením, protože neumožňuje další vyšetření odstraněné tkáně.
Správný diagnostický postup podle odborných doporučení
1.První návštěva dermatologa
Dermatolog nejdříve vyšetřením pomocí dermatoskopu identifikuje podezřelý nález na kůži a určí další postup.
2.Odstranění podezřelého pigmentového znaménka – chirurg/dermatochirurg
Je-li to třeba, odešle dermatolog pacienta k chirurgovi s požadavkem na provedení tzv. bioptické excize. To znamená na vyříznutí (excizi) celého podezřelého útvaru (bioptický vzorek) k dalšímu zkoumání, ale prozatím bez širokého chirurgického lemu. Má-li k tomu dermatolog podmínky a vybavení, může vyříznutí provést sám.
3.Odeslání vzorku do laboratoře
Bioptický vzorek se vždy odesílá do laboratoře k histopatologickému vyšetření (prozkoumání tenkých řezů odebrané tkáně pod mikroskopem s popisem typu přítomných buněk a jejich charakteristik). Až poté, kdy patolog diagnózu potvrdí a kdy je stanovena jeho tloušťka, rozhodne dermatolog o opětovném chirurgickém výkonu (reexcizi) s doporučením rozsahu chirurgického lemu (odstranění okolní tkáně v řádu jednotek centimetrů, do které mohly nádorové buňky proniknout), popřípadě o biopsii tzv. sentinelové uzliny (viz dále) a vyšetření biologických markerů – BRAF mutace, které mohou být určující pro rozhodnutí o léčbě.Index podle Breslowa – tloušťka melanomu
Tloušťka melanomu se měří z odebraného bioptického vzorku jako tzv. index podle Breslowa, který se často zkráceně označuje jen jako Breslow (či zkratkou Br.). S touto veličinou se pacienti často setkávají u výsledků svého vyšetření, zaslouží si tedy bližší vysvětlení. Index podle Breslowa se udává v milimetrech a používá se k popisu toho, jak hluboko se nádorové buňky melanomu rozšířily z pokožky (epidermis), tedy nejsvrchnější vrstvy kůže, do tkáně pod ní. Je to vlastně určení vzdálenosti do nejhlubšího bodu nádorové invaze od spodní části rohové vrstvy pokožky. Breslow pomáhá lékařům předvídat, jak se bude nádor chovat, a používá se i při určení pokročilosti patologického stadia tumoru (označovaného jako pT – viz obr.)
Co je klasifikace TNM a o čem vypovídá u maligního melanomu?
Podle klasifikace TNM se lékař rozhoduje při volbě léčby. Systém TNM slouží k popisu rozsahu nádoru a určení stadia onemocnění, které je jedním z kritérií,
Pro různé nádory v různých lokalizacích používá systém TNM vlastní specifická kritéria.
| Stádium | T – primární nádor | N – regionální lymfatické uzliny | M – vzdálené metastázy |
|---|---|---|---|
| Stadium I | T1 | N0 | M0 |
| Stadium II | T2 | N0 | M0 |
| Stadium III | T3 | N0 | M0 |
| T1, T2, T3 | N1 | M0 | |
| Stadium IVA | T1, T2, T3 | N2, N3 | M0 |
| T4 | jakékoliv N | M0 | |
| Stadium IVB | jakékoliv T | jakékoliv N | M1 |
Co označují jednotlivá písmena v TNM klasifikaci
T – primární nádor (tumor)
T0 – nádor není přítomen.
T1 až T4 – popis rozsahu nádoru, jeho velikosti anebo vztahu k okolním strukturám:
- T1 – nádor do 2 cm nebo méně v největším rozměru,
- T2 – nádor větší než 2 cm, do 4 cm včetně v největším rozměru,
- T3 – nádor větší než 4 cm v největším rozměru nebo menší kostní eroze (defekt na povrchu kosti) nebo perineurální šíření (podél periferních nervů) nebo postižení hlubokých struktur,
- T4a – nádor s výrazným postižením povrchové pevné části kosti (tzv. kortika nebo kortikalis) anebo kostní dřeně,
- T4b – nádor s postižením axiálního skeletu (souhrnné označení pro páteř a kostru hrudníku, tzn. hrudní kost a žebra) včetně postižení foramin anebo verterbrálních foramin (otvorů mezi obratli) do epidurálního prostoru (mezi lebkou a tvrdou plenou mozkovou či mezi páteřním kanálem a tvrdou plenou míšní).
N – regionální lymfatické uzliny (noduly)
N0 – uzliny nejsou postiženy nádorem.
N1 až N3 – popis postižení lymfatických uzlin a jeho rozsahu:
- N1 – metastáza v jediné mízní uzlině o velikosti do 3 cm v největším rozměru,
- N2 – metastáza v jediné stejnostranné mízní uzlině větší než 3 cm, do 6 cm včetně v největším rozměru, nebo metastázy ve vícero stejnostranných mízních uzlinách, veškeré do 6 cm včetně,
- N3 – metastáza v mízní uzlině větší než 6 cm v největším rozměru.
M – vzdálené metastázy
M0 – vzdálené metastázy nepřítomny.
M1 – vzdálené metastázy přítomny (může být upřesněn i orgán, do kterého nádor metastazoval).
